様式第5号（第10条関係）

安芸高田神楽協議会補助金請求書

金　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定を受けた安芸高田神楽協議会補助金（概算払）として、上記のとおり請求します。

年　　月　　日

安芸高田市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印

【補助金振込口座】
金融機関名		銀行・信金
組合・信組
労金		本店・本所
支店・支所
出張所	
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人	　	
口座種別	普　通
当　座	口座番号