様式第5号(第11条関係)
課長	係長	係員	受付	電算処理	　	　公共下水道	特定環境公共下水道	　農業集落排水	浄化槽	　コミプラ	
　	　	　	　	　							
						開始	中止	
　	　			

安芸高田市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

下水道等申込書

　	
申込者
使用者	　　　　　〒
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　(携帯・自宅・勤務先)
　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　下水道等の使用については、下記事項を厳守します。
　　　　1．使用料金を期日内に納めます。又、使用にあたっては法並びに条例を遵守します。
　　　　2．量水器は、私が責任を持って管理し、亡失・破損の場合はその損害を賠償します。
　　　　3．万一上記に違反したときは、処罰等されても異議ありません。
所在地	住所　安芸高田市　　　　　　　　　　　町	
	アパート等名	
所有者	住所	〒	
	アパート等名　　　　　　　　　　　　電話番号	
	ふりがな
氏名	
料金支払者	住所	〒	
	アパート等名　　　　　　　　　　　　電話番号	
	ふりがな
氏名	
旧使用者	氏名	
開始・中止　希望年月日	年　　　　月　　　　日　　	世帯人数	　	
使用水区分	水道のみ　　・　　井戸等　　・　　併用	

行政区	水栓番号	個人番号	検針順路	水系	用途	口径	　検査済証交付番号	
　	　	　	　	　	　	mm	　	
検満年月	徴収区分	メーター指針	開栓者	下水メーター番号	口径	世帯員数	計算区分	
／	　	　	　	　	mm	　	水量
人数