様式第11号(第11条関係)
課長	係長	係員	受付	電算処理	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　公共下水道	特定環境公共下水道	　農業集落排水	浄化槽	　コミプラ	
安芸高田市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
下水道等　	名義人
送付先
人数	　変更届出書	

　	
申込者
使用者	　　　　　〒
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　(携帯・自宅・勤務先)
　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　下水道等の使用については、下記事項を厳守します。
　　　　1．使用料金を期日内に納めます。又、使用にあたっては法並びに条例を遵守します。
　　　　2．量水器は、私が責任を持って管理し、亡失・破損の場合はその損害を賠償します。
　　　　3．万一上記に違反したときは、処罰等されても異議ありません。
所在地
(水栓場所)	住所　安芸高田市　　　　　　　　　　　町	
	アパート等名	
料金支払者	旧	住所	〒	
		アパート等名　　　　　　　　　　　　電話番号	
		ふりがな
氏名	
	新	住所	〒	
		アパート等名　　　　　　　　　　　　電話番号	
		ふりがな
氏名	
所有者	旧	住所	〒	
		アパート等名　　　　　　　　　　　　電話番号	
		ふりがな
氏名	
	新	住所	〒	
		アパート等名　　　　　　　　　　　　電話番号	
		ふりがな
氏名	
変更年月日	年　　　月　　　日	世帯人数	旧　　　人	新　　　人	
世帯人数変更の理由	転出・死亡・転入・出生・転居・その他	

行政区	水栓番号	個人番号	検針順路	水系	用途	口径	精算区分	
　	　	　	　	　	専
臨	mm	　	
検満年月	徴収区分	メーター番号	メーター指針	開閉栓者	水栓状態	旧会計区分	下水道	
／	　	　	　	　	メーター付け外し
キャップ付け外し	上水	・	簡水	・	飲供	公・特・農・浄
コ・し尿・なし