様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　　
安芸高田市教育委員会教育長　様
安芸高田市立　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　　　

検定料補助金交付申請書

　　　　　安芸高田市検定料補助金交付要綱第7条の規定により委任状を添えて次のとおり申請します。

交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　

No.	学年	生徒氏名	保護者氏名	検定名	検定実施日	検定実施回	受検級	申請額
(円)	備考	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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40	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計