様式第4号（第9条関係）

検定料補助金交付請求書

　　年　　月　　日　　

　安芸高田市教育委員会教育長　　様

（所在地）　　　　　　　　　　　
（学校名）安芸高田市立　　　　　中学校
(職氏名) 校長　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた補助金について、下記金額を請求します。

金　　　　　　　　　　円