様式第１号（第４条関係）

年 　　月 　　日

安芸高田市長 様

法人の所在地
法人の名称
保育所等名
代表者職氏名　　　　　　　　　 印

安芸高田市安全対策事業費補助金（保育所等送迎バスの
安全装置の設置）交付申請書

安芸高田市安全対策事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

記

１ 交付申請額

金　　　　　　　　　　　　 円

２ 添付書類
(1)見積書
(2)安全装置の機能等を詳細に確認できる書類
(3)その他市長が必要と認める書類