様式第3号（第6条関係）

年　　月　　日

安芸高田市長 様

法人の所在地
法人の名称
保育所等名
代表者職氏名 　　　　　　　　印

安芸高田市安全対策事業費補助金
（保育所等送迎バスの安全装置の設置）

請求書

年 月 日付けで交付決定がありました 年度安芸高田市安全対策事業費補助金について、下記のとおり請求します。

記

１ 補助金請求額 金　　　　　　　　　 円