様式第4号（第8条関係）

年 　　月 　　日

安芸高田市長 様

法人の所在地
法人の名称
保育所等名
代表者職氏名　　　　　　　　　 印

安芸高田市安全対策事業費補助金（保育所等送迎バスの
安全装置の設置）実績報告書

安芸高田市安全対策事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり関係書類を添えてその実績を報告します。

記

１ 実績額

金　　　　　　　　　　　　 円

２ 添付書類
（１）支払報告書
（２）対象経費の支払いが確認できるものの写し
（注文書（発注書）、納品書、領収書等）
（３）その他市長が必要と認める書類