様式第1号（第3条関係）

不法投棄情報提供受付書

	受付番号		
受付日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　時　　　分	
受付区分	電話・電子メール・LINE・その他（　　　　　　　　　　）	
受付担当	所属　　　　　　　　　　　氏名	
情報提供者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
情報提供者への調査結果連絡	必要　　　　必要なし	

不法投棄情報
発見日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　時　　　分	
発見場所	安芸高田市　　　　　町　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　付近	
発見の状況		
行為者の情報	住　　所		
	氏　　名		
	車両番号		
	車　　種		
	そ の 他		
不法投棄の
種類及び量		
その他		
〇添付書類：地図、写真等