様式第2号（第4条関係）

不法投棄現地調査票

受付番号			
受付年月日	　　　　年　　月　　日（　　）	
発見年月日	　　　　年　　月　　日（　　）	
調査年月日	　　　　年　　月　　日（　　）	
情報提供者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
投棄場所	安芸高田市　　　　　町　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　付近	
投棄場所の
土地所有者	□所有者　□管理者　□占有者　□その他（　　　　　）	
	住　　所		
	氏　　名		
廃棄の状況
（種類及び量）		
調査所見及び指導内容　※2	
年月日	記　　　　　事	

		

		
		
※1　添付書類：地図、写真等
※2　現地調査の内容及びその後の対応を時系列で記載