様式第1号(第4条関係)
営 利 企 業 等 従 事 許 可 申 請 書

年　　　月　　　日　
（任命権者）
安芸高田市長　様

（申請者）
所属：
職名：
氏名：

　地方公務員法第38条第1項の規定により、次の営利企業等従事に関して申請します。

1 営利企業、団体等の名称		
2 営利企業、団体等の所在地		
3 営利企業、団体等の事業形態		
4 従事する
業務	職の名称や職務の内容と責任の程度		
	期間等	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　	
		□　1日当たり　：　　時間
□　1週間当たり：　　時間
□　1か月当たり：　　時間	
	報酬	□　無給
□　有給（□年額、□月額、□日額、□時間：　　　　円）	
5 営利企業等に従事を必要と
する理由		
6 市役所の業務に与える影響
		
7 その他（変更許可申請の場合は、当初の許可通知年月日と許可番号を記載すること）		
	
年　　月　　日　
◆上記申請に対する所属長の意見

所属長（所属・職名・氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
※	任命書・辞令・委嘱状等や、法人等の定款・規約・役職員名簿等の関係資料があれば添付してください。