様式第3号(第4条関係)
営 利 企 業 等 従 事 不 許 可 書

（申請者）
所属：
職名：
氏名：

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった営利企業等の従事について、安芸高田市職員の営利企業等の従事制限に関する規則第3条の規定に基づき、次のとおり営利企業等に従事することを許可しない。

1 営利企業、団体等の名称		
2 営利企業、団体等の所在地		
3 営利企業、団体等の事業形態		
4 従事する
業務	職の名称や職務の内容と責任の程度
		
	期間等	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　	
		□　1日当たり　：　　時間
□　1週間当たり：　　時間
□　1か月当たり：　　時間	
	報酬
	□　無給
□　有給（□年額、□月額、□日額、□時間：　　　　円）	
5 許可しない理由	

　　　　年　　月　　日

（任命権者）