様式第4号(第4条関係)
営 利 企 業 等 従 事 変 更 届

年　　　月　　　日　
（任命権者）
安芸高田市長　様

（申請者）
所属：
職名：
氏名：

1	
　　　　年　　月　　日付け第　　　号により許可を受けた事項のうち、次のことについて変更が生じたので届け出ます。
	
	変更前	変更後	

	
	（変更理由）

	
2	
　　　　年　　月　　日付け第　　　号により許可を受けましたが、営利企業等の従事を廃止しましたので届け出ます。

※	該当の数字に〇印を付し、必要事項を記入すること。