様式第5号(第5条関係)
営 利 企 業 等 従 事 許 可 活 動 報 告 書

年　　　月　　　日　
（任命権者）
安芸高田市長　様

（報告者）
所属：
職名：
氏名：

　地方公務員法第38条第1項の規定により、許可を受けた営利企業等従事に関して、次のとおり報告します。

1 許可通知の年月日・許可番号
（1）許可通知の年月日：
（2）許可番号：	
2 活動実績
（1）活動日、活動場所、活動内容の詳細

（2）期間中に受けた報酬の支払い者、金額累計額

（3）活動の成果

3 今後の活動計画・見込み
（1）予定している活動日、活動場所、活動内容の詳細

（2）予定している期間中に受けた報酬の支払い者、金額累計額

（3）予定している活動の成果

4 活動に伴う職務遂行への支障、職務の公正の確保、職員の品位の確保等について
（1）市役所業務の遂行への支障の有無とその理由

（2）市役所での業務や職位と当該活動先団体との関係性の有無とその内容

（3）市役所での業務や職位の信用の保持及び職全体の名誉を損なう可能性の有無とその理由

5 その他参考事項

	
	
年　　月　　日　
◆上記申請に対する所属長の意見

所属長（所属・職名・氏名）　　・　　・　　　　
	
※	関係資料があれば添付してください。