様式第4号（第9条関係）
　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

申請者名称　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
(法人の場合は記名・押印) 
住所　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
連絡先（電話）   　　　　　　　

共催・後援実績報告書

年　月　日付け　　　第　　　号で共催又は後援の承認を受けた行事等が終了したので、次のとおり報告します。
記

行事等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
日時・期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開催場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
参加者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
行事等の成果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※料金を徴収した行事等に関しては、収支報告書を添付してください。