様式第22号（第18条関係）
収去証

第　　　号　

住所又は
事務所の所在地　　　　　

氏名又は名称　　　　　　

収去場所　　　　　　　　

品名　数量　　　　　　　

消防法第16条の５の規定に基づく消防長の命により、収去する。

　　年　　月　　日

収去者　　　　　　　　　　　
所属職　
氏名　　　　　　　　　　　印