急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名称		用途		
設置
場所	構造	場所	床面積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出
設備	電圧	Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	   ｋＷ
    ｋＷｈ	
	着工（予定）
年月日	　　　年　月　日	竣工（予定）
年月日	　　　年　月　日	
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　電話	
※　受付欄	※　経過欄	
		
様式第27号（第36条関係）
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
３　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
４　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
この届出書は、設置工事の７日前までに２通提出して下さい。