様式第1号（第5条関係）

安芸高田市優良住宅団地認定事前協議書

年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　協議者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

代理人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

安芸高田市優良住宅団地開発事業要綱第5条の規定に基づき、次のとおり協議します。

住宅団地の名称		

（添付書類）
チェック欄	関係書類	備　　　　　考	
□	法人の登記簿謄本	（協議者が法人のとき）	
□	最近2年間の法人納税証明書	（協議者が法人のとき）	
□	住民票の写し	（協議者が個人のとき）	
□	最近2年間の所得税納税証明書の写し	（協議者が個人のとき）	
□	宅地建物取引業免許の写し		
□	開発区域位置図	開発区域の位置	
□	公図の写し	開発区域の境界（赤枠で囲むこと）	
□	登記簿謄本	開発区域内の登記簿謄本	
□	開発区域現況図	地形、開発区域の境界（赤枠で囲むこと）
切土又は盛土を行う部分の表土の状況	
□	土地利用計画図（１/500以上）	方位、開発区域の境界、公共施設の位置及び形状、予定建築物等の用途、公益的施設の位置	
□	造成計画平面図（1/500以上）	方位、開発区域の境界、切土（茶色で着色）又は盛土（緑色で着色）をする土地の部分、形状、幅員及び勾配、縦横断線の位置及び記号、宅地の地盤高	
□	造成計画縦横断図（1/100～1/250）	切土、盛土をする前後の地盤高	
□	道路標準断面図	路面、路盤の詳細、道路側溝の位置、道路幅員及び横断勾配	
□	構造物詳細図	主要構造物の詳細図	
□	雨水排水施設計画図	排水施設の位置、種類、材料、形状、内のり寸法、勾配、水の流れの方向、構造図、吐出し口の位置及び放流先の名称	
□	給排水施設計画図	給排水施設の位置、形状、内のり寸法及び取水方法	
□	消防水利計画図		
□	占用物件構造図		
□	予定建築物平面図（1/500以上）		
□	利害関係者説明報告書・同意書		
□	（その他資料）		

			

１　計画概要
（1）開発区域に含まれる土地
所　　在　　地	地　番	地　目	地　積	
安芸高田市　　　　　　町	　　　　番		㎡	
安芸高田市　　　　　　町	　　　　番		㎡	
安芸高田市　　　　　　町	　　　　番		㎡	
安芸高田市　　　　　　町	　　　　番		㎡	
安芸高田市　　　　　　町	　　　　番		㎡	
安芸高田市　　　　　　町	　　　　番		㎡	
　
（2）予定建築物等の用途
予定建築物	用　　　途	

		

　（3）優良住宅団地開発の概要
開発面積	　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	分譲面積	　　（　　　　　　　㎡）	
	道路等共用部面積	　　　　　　　　　　　（　　　　　　　㎡）	
	その他	　　（　　　　　　　㎡）	
分譲概要	
	
工事施工業者（予定）		

（4）工事施工（予定）期間
　　　　　　　年　　月　　日　　から　　　　　　　年　　月　　日　まで	

　（5）事業スケジュール
期　　間	内　　　　　　　容	

		

２　開発土地の占有と権利事項
（1）賃貸借等による第三者の占有
占有の有無	処　　理　　方　　法	
□	　有	

	
□	　無		

　（2）登記簿に記載された権利に関する事項
権利の有無	処　　理　　方　　法	
□	　有	

	
□	　無		

３　法令に基づく制限の概要
　（1）都市計画法に基づく制限
チェック欄	区域区分	用途指定名	
□	都市計画区域内		
□	都市計画区域外		

（2）土地区画整理法、都市再開発法及び住宅地区改良法に係る協議
土地区画整理法、都市再開発法及び住宅地区改良法	□有	名称：（　　　　　　　　　　　　　　　）	
		□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
	□該当なし		

（3）宅地造成及び特定盛土等規制法に係る協議
宅地造成及び特定盛土等規制法	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
	□該当なし		

（4）国土利用計画法に係る協議
国土利用計画法	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
	□該当なし		
（5）土砂災害防止法に係る協議
土砂災害防止法	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
	□該当なし		

　（6）土地区画改良法に基づく制限
土地改良整備事業
計画	□有　□施工中　　名称：（　　　　　　　　　　　　　　　）
□無	
換地（予定）期日	仮換地指定	□有　□無　（　　　　　年　　月　　日）	
	換地処分の公告	□有　□無　（　　　　　年　　月　　日）	

　（7）農業振興地域の農用地区域からの除外の有無
チェック欄	適　　　　　用	
□	除外済	除外年月日	年　　月　　日　　　第　　　号	
□	申請中	申請受付日	　　　　　年　　月　　日	
□	不　要	
□	その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　
（8）農地転用許可の有無
チェック欄	適　　　　　用	
□	許可済	許可年月日	年　　月　　日　　　第　　　号	
□	申請予定	申請予定日	　　　　　年　　月　　日	
□	不　要	
□	その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　（9）転用目的と開発行為の事業変更の有無
チェック欄	適　　　　　用	
□	有	変更理由		
□	　無	
□	その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

（10）広島県土砂の適正処理に関する条例の許可の有無
チェック欄	適　　　　　用	
□	許可済	許可年月日	年　　月　　日　　　第　　　号	
□	申請予定	申請予定日	　　　　　年　　月　　日	
□	不　要　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　（11）その他法令に基づく制限
制限の有無	その他法令	
□有　□無	砂防法第2条の規定により指定された土地	
□有　□無	地すべり等防止法第3条の規定により指定された区域	
□有　□無	急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第3条規定により指定された区域	
□有　□無	建築基準法第39条の規定により指定された区域	
□有　□無	森林法の規定により指定された保安林並びに保安施設地区	

４　利害関係者への説明
チェック欄	利害関係者	チェック欄	利害関係者	
□	隣接地権者	□	隣接居住者	
□	隣接耕作者	□	周辺地権者	
□	周辺耕作者	□	建設車両通行道路沿線居住者	
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

５　法定外公共物に係る協議
法定外公共物の境界確認	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
	□該当なし		
法定外公共物の占用・改築	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
	□該当なし		
法定外公共物の公用廃止	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
	□該当なし		

６　道路設置に係る協議
□	協議済	□	協議中	□	設置しない	
　
（1）新設道路の構造
幅員	　　　　　ｍ	延長	　　　　　ｍ	隅切り長	　　　　　ｍ	

　（2）既存道路の改修（別途道路法第24条申請を行う）
□	　有	□	　無	
　
（3）新設・既存道路への占用（別途道路法第32条申請を行う）
□	　有	□	　無	

　（4）認定外道路（農道等）の占用・改築
□	　有	□	　無	

７　公園・緑地・広場の設置に係る協議
□	　協議済	□	　協議中	
	□	公園（市へ帰属するもの）
設置する施設（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
全体面積に対する割合（　　　　％）
公園内の緑地の割合　（　　　　％）	
	□	緑地・広場（市へ帰属しないもの）
全体面積に対する緑地割合（　　　　％）	

□	　設置しない	

８　汚水排水施設の設置に係る協議
□	協議済	□	協議中	□	その他（　　　　　　　　　　　）	

９　上水道(簡易水道等含む)施設の設置に係る協議
□	協議済	□	協議中	□	その他（　　　　　　　　　　　）	

１０　水路の設置等に係る河川管理者等の協議
　（1）雨水排水の放流先
□	排水路	□	用水路	□	既存側溝	□	新設側溝	
□	二級河川	□	準用河川	□	その他（　　　　　　　　　　　）	
協議先	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　（2）水路の利用・設置
□	協議済	□	協議中	□	該当なし	

　（3）排水の放流に係る河川管理者等の協議
□	協議済	□	協議中	□	該当なし	

（4）調整池の設置に係る河川管理者等の協議
□	協議済	□	協議中	□	設置しない	

１１　消防水利施設の設置に係る消防署との協議
□	協議済	□	協議中	□	設置しない	

１２　公益施設の設置に係る協議
　（1）ごみ集積場の設置
□	協議済	□	協議中	
ごみ集積場の位置	安芸高田市　　　　　　　　　町	
□	有	➣安芸高田市のごみ集積場担当課
➣自治会等との協議：協議先（　　　　　　　　　　　　　）	
□	無	➣安芸高田市のごみ集積場担当課
➣既存ごみ集積場の利用に関する自治会等の同意：
協議先（　　　　　　　　　　　　）	

　（2）防犯灯の設置
□	　有　（　　　　　　　箇所）	□	　無	

（3）道路反射鏡の設置
□	　有　（　　　　　　　箇所）	□	　無	

（4）その他
□	　有　（　　　　　　　　　）	□	　無	

１３　自治会の運営に係る自治会との協議
　（1）周辺住民への事業計画の説明
□	自治会全体への説明　　　：説明先（　　　　　　　　　　　自治会）	
□	自治会役員等への説明　　：相手方（　　　　　　　　　　　　　　）	
□	周辺住民への説明　　　　：相手方（　　　　　　　　　　　　　　）	

　（2）所属する自治会に関する協議
□	既存自治会へ所属する　　：協議先（　　　　　　　　　　　自治会）	
□	新たに自治会を設置する　：協議先（　　安芸高田市　　　　　　　）	
　（3）集会所の設置
□	用地を確保し集会所を建設する（管理者　　　　　　　　　　　　　）	
□	用地のみ確保し、入居者において建設する（管理者　　　　　　　　）	
□	しない	

１４　埋蔵文化財の調査
□	調査協議済（包蔵地に該当）	□	調査済（包蔵地に非該当）	
□	調査中	□	未調査	

１５　広島県福祉のまちづくり条例に係る手続き
□	特定関連施設の届出	□	不要	

１６　建築基準法第6条に基づく協議
□	協議済	□	協議中	□	該当なし	

１７　その他の協議
開発行為による環境保全に係る協議	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
		協議内容：	
	□該当なし		
屋外広告物に関する協議	□有	□協議済　　　□協議中　　　□未協議	
		協議内容：	
	□該当なし		

１８　公共施設・公益施設の帰属等
帰属又は所有権移転施設名	土地管理者	施設管理者	
□	道路			
□	公園			
□	下水道施設			
□	上水道施設			
□	水路			
□	調整池			
□	消防水利			
□	ごみ集積場			
□	防犯灯			
□	道路反射鏡			
□	その他