様式第１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　
特定不妊治療支援事業申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

　関係書類を添えて，次のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。
	（ふ　 り　 が　 な）
氏　　　　　　名	生　年　月　日	
助
成
対
象
者	夫	（　　　　　　　　　　　　　）	年　　月　　日（　　歳）	
	妻	（　　　　　　　　　　　　　）	年　　月　　日（　　歳）	
				
	住所	〒	
		　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	
	住所（※1）	〒	
		　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	

（広島県の助成額を控除した額）	申　請　額　合　計　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円	
過去に自治体から受けた特定不妊治療費の助成	□　不妊治療費の助成を受けたことはない	この助成を初めて受けた（受ける）際の	
	□　不妊治療費の助成を受けたことがある	治療開始時の妻の年齢（　　　　）歳	
	
助成回数	1回目	2回目	3回目	4回目	5回目	
助成を受けた
都道府県（市）	□	広島県
□	安芸高田市
□	その他
（　　　　）	□	広島県
□	安芸高田市
□	その他
（　　　　）	□	広島県
□	安芸高田市
□	その他
（　　　　）	□	広島県
□	安芸高田市
□	その他
（　　　　）	□	広島県
□	安芸高田市
□	その他
（　　　　）	
初めて助成を受けた（受ける）歳の初日における妻の年齢が、40歳未満であるときは6回、
40歳以上であるときは通算3回までとする。

	

	
今回の申請回数	□1回目　　□2回目　　□3回目　　□4回目　　□5回目　　□6回目	

安芸高田市不妊治療費助成事業実施要綱第2条の規定により、夫及び妻の市税の納付状況について
照会されることを承諾します。　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　

振
込
先
(※2)	金融機関名	　　　　　　　　　　　　農協・信金・信連　　　　　　　　　　　店	
		　　　　　　　　　　　　銀行・信組・労金　　　　　　　　　　　所	
		普通
当座		（　　　　　　　　　　　　　　　）	
			口座名義人		
									（右詰記入）	
申請受理年月日		（承認・不承認）決定年月日		

※1：夫婦の住所が異なる場合に記入してください。
※2：振込先は，申請者が口座名義人となっている口座を記入してください。