様式第２号(第７条関係)

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特定不妊治療費助成承認決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった特定不妊治療費の助成の申請について、
承認することとし、次の金額を助成することと決定しましたので通知します。

　　　　　助成額　　　　金　　　　　　　　　　　円

※　この通知内容について不明な事項があるときは、決定通知日の翌日から起算して
30日以内に安芸高田市まで連絡してください。