様式第３号(第７条関係)

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特定不妊治療費助成不承認決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった特定不妊治療費の助成の申請については、次の理由により不承認と決定しましたので通知します。

(理由)

※　この通知内容について不明な事項があるときは、決定通知日の翌日から起算して
30日以内に安芸高田市まで連絡してください。