様式第５号(第１０条関係)
特定不妊治療費助成事業台帳

受給者番号	　	　	　	　	　	

	（ふ　 り　 が　 な）
氏　　　　　　名	生　年　月　日	
助
成
対
象
者	夫	（　　　　　　　　　　　　　　　）	年　　月　　日（　　歳）	
	妻	（　　　　　　　　　　　　　　　）	年　　月　　日（　　歳）	
	住　所	〒	
		　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	
	住所（※1）	〒	
		　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	
(※1) 申請者とその配偶者の住所が異なる場合に記入する。

申請受理年月日	申請額	(承認・不承認)
決定年月日	助成額	医療機関	治療期間	
					開始	
					終了	
年　　月　　日	　　　円	承　認
不承認	　　　円　	　	　　年　　月　　日	
					　　年　　月　　日	
年　　月　　日	　　　円	承　認
不承認	　　　円　	　	　　年　　月　　日	
					　　年　　月　　日	
年　　月　　日	　　　円	承　認
不承認	　　　円　	　	　　年　　月　　日	
					　　年　　月　　日	
年　　月　　日	　　　円	承　認
不承認	　円　	　	　　年　　月　　日	
					　　年　　月　　日	
年　　月　　日	　　　円	承　認
不承認	　円　	　	　　年　　月　　日	
					　　年　　月　　日