様式第２号(第３条関係)
№　　　　

寄附金受領証明書

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　 様

金　額　  　　　　　　   円

上記の金額を安芸高田市ふるさと応援寄附金（ふるさと納税）として受領いたしました。

　　年　　月　　日

安芸高田市長　　   

（注１）　所得税の寄附金控除及び住民税の双方の寄附金税額控除の適用を受けようとする場合は、所得税の確定申告書の提出が必要です。確定申告書に本証明書を添付し、所轄の税務署へ確定申告書を提出してください。
（注２）　所得税の確定申告書を提出しない給与所得者又は年金所得者で、住民税の寄附金税額控除の適用のみを受けようとする場合は、別添の「道府県民税・市町村民税　寄附金税額控除申請書」 に必要事項を記載の上、本証明書を添付して、寄附金を支払った年の翌年の１月１日現在にお住まいの市区町村へ申告してください。