様式第19号（第24条関係）
年　　月　　日
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	
安芸高田市長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市有住宅駐車場使用（　新規　・　変更　・　更新　）許可申請書

下記のとおり市有住宅駐車場を使用したいので、（　新規　・　変更　・　更新　）申請します。なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は使用するものが暴力団員であることが判明したときは、駐車場の使用許可が取り消されても異議はありません。

駐車場使用者名
（入居者との続柄）	

（　　　　　）	
自動車所有者名		
使用期間	年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで	
車名		
排　気　量	　　　　　　　　　　　　　　cc　・　L	
自動車登録番号		
※　変更・更新申請の場合、変更・更新後の内容を記入してください。
※　車検証又は自動車検査証記録事項の写しを添付してください。
□　自動車検査証記録事項の交付を受けていない等の理由により添付できない場合
後日、自動車検査証記録事項の交付を受けたときには速やかに自動車検査証記録事項の写しを提出します。
※　下記については、申請者は記入しないでください。	
許可期間	年　　月　　日　から　　　　 　年　　月　　日　まで	
駐車場区画番号	　　【　　　】区画	
使　用　料	月額　　　　　　円