広島県安芸高田市ふるさと応援寄附金申込書　　　　(1)		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お礼の品情報　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)	
安芸高田市長様		申込日：　　　年　　　月　　　日			
				寄附者氏名		電話番号		
以下のとおり、寄附をしたいので申し込みます。		自治体CD：342149　　		▼　お礼の品情報　※　●円以上のご寄附をいただきました方は、寄附金額に応じてお選びください。	
(本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。)			
▼　寄附者情報	※個人情報の取り扱いについて
　寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。		お礼の品選択方法	お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数のお礼の品コースを最大10品まで組み合わせることができます。	
フリガナ		電話番号				(例)寄附金額10,000円以上で…お礼の品10,000円コース×1つ
　　寄附金額50,000円以上で…30,000円コース×1つ＋10,000円コース×2つ
　　寄附金額100,000円以上で…50,000円コース×1つ＋30,000円コース×1つ＋10,000円コース×2つなど	
氏名							
住所	〒　　　　　―	　　　　　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　区市
　　　　　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　郡		辞退	□	お礼の品を辞退する　　※　お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。	
				お礼の品番号	お礼の品	お礼の品コース金額	
			1	No	―			円コース	
E-mail									
情報公開	□	承諾する	□	承諾しない	※　承諾された場合は、氏名・住所(市区町村名)・寄附金額等を市ホームページや広報紙などで公表させていただく場合がございます。		2	No	―			円コース	
ワンストップ特例申請書	□	希望する	□	希望しない		生年月日	明・大
昭・平	年　　月　　日	※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。
　ただし、年間5団体以内の寄附の場合に限ります。		キリトリ線		3	No	―			円コース	
				4	No	―			円コース	
▼　寄附・使途情報										
				5	No	―			円コース	
金額		円	※　10,000円以上ご寄附をされた方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。
※　寄附は、年度内に何回でもご利用いただけます。										
							6	No	―			円コース	
　支払方法	□	払込取扱票	　※　払込取扱票(郵便局専用)は、申込日から起算して1週間程度でお届けします。
　　最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。	手数料無料										
						7	No	―			円コース	
	□	納付書	　※　納付書は、申込日から起算して1週間程度でお届けします。
　　＜お取扱いできる金融機関(全国の本・支店)は以下の通りです＞
　　ひろしま農協／広島銀行／もみじ銀行／広島市信用組合／ゆうちょ銀行・郵便局(中国5県内)	手数料無料								
						8	No	―			円コース	
	□	銀行振込	口座情報を記載します。
※上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。	　手数料はご負担ください		9	No	―			円コース	
						◆金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください。⇒	お礼の品コース金額合計		円	
	□	現金書留	＜送り先＞
〒731―0592	広島県安芸高田市吉田町吉田791番地【担当課を記載】宛	　手数料はご負担ください						
							◆但し、寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます。	
	□	自治体窓口	※広島県安芸高田市吉田町吉田791番地【担当課を記載】窓口にてお支払いください。				
						ご注意	※　お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。
※　季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。
　　万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。
※　制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご確認ください。	
	　※　クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ「ふるさとチョイス」からお申込後、Yahoo！公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします。				
使途
(一つお選びください)	□	使途の記載	□	使途の記載				
							
	□	使途の記載	□	使途の記載		▼　安芸高田市へのご意見・メッセージがございましたらご記入ください。	
							
	□	使途の記載	□	使途の記載			
	□	使途の記載	□	使途の記載			
			
▼　お届け先情報　　　※　寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。		
＜お問合せ先＞
　　　　　　■ふるさと納税全般に関するお問合せ先　　　　　　　　　　■お礼の品発送に関するお問合せ先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふるさと納税商品お問合せセンター	
フリガナ		電話番号				
氏名						
住所	〒　　　　　―	　　　　　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　区市
　　　　　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　郡			

様式第1号(第2条関係)