様式第2号（第7条関係）

　　年　　月　　日

安芸高田市立　　　　中学校長　様

申請者（保護者）　　　　　　　　　　　　

（生徒学年・組）　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　

委　任　状

　このたび受検する下記検定料については、安芸高田市検定料補助金交付要綱第7条の規定により

□□□年度検定料補助金の交付申請及び補助金の受領（校長口座への振り込み）、検定に係る一

切の事務を　安芸高田市立　　　　　　　　 中学校長に委任します。

１　公益財団法人日本英語検定協会・実用英語技能検定
第　　　回　　　　級　（　　　　年　　月　　日実施）　受検料　　　　　　円

２　公益財団法人日本漢字能力検定協会・漢字検定
第　　　回　　　　級　（　　　　年　　月　　日実施）　受検料　　　　　　円

３　公益財団法人日本数学検定協会・数学検定
第　　　回　　　　級　（　　　　年　　月　　日実施）　受検料　　　　　　円

４　検定名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第　　　回　　　　級　（　　　　年　　月　　日実施）　受検料　　　　　　円