様式第１号（第３条関係・第５条関係）（表）
　　受給者資格申請書・更新申請書　　　　　　　　　　年　　月　　日
次のとおり，乳幼児等医療の受給資格の認定を（申請・更新申請）します。
また，受給要件判定のため地方税関係情報及び加入保険情報を公簿・個人番号により確認されることを承諾します。	③　　加　入　保　険　の　状　況	
	保険の種類	１国保　　２組合　　３政管　　４日雇　　５船員　　６共済	
	被保険者
等氏名		申請者
との続柄		
①申請者	（ふりがな）	住所

連絡先：	被保険者等
記号番号		
	氏名　　　　　　　　　　　　

個人番号：				
			保険者名		
			保険者
所在地		
	性別	男・女	生年月日
・	    ・				
				配偶者の有無	有　・　無	付加給付の有無	有　　　　・　　　　無	
②対象乳幼児等	（ふりがな）	続 柄	生 年 月 日	同居別居の別	住　　　　　　　　　　所	監護の
有無	生計関係	※助成対象
  乳幼児等に
○印	
	氏名

個人番号：		・　・	同居
・
別居		有
・
無	同一
・
維持		
④加入している年金

ア　厚生年金保険　　　　　　　　エ　国家公務員共済　　　　　　キ　その他
イ　私立学校教職員共済　　　　　オ　地方公務員等共済　　　　　（　　　　　　　　　　　　）
ウ　農林漁業団体職員共済　　　　カ　国民年金	⑤ 譲渡所得	有　　　・　　　無	
	⑥ 児童手当の
　 受給状況	　　　　　年　　　月　　一般・特例	
	⑦ 生活保護の
　 受給状況		
⑧　被用者又は公務員
　　であるか否かの別	ア　被用者又は公務員
イ　被用者等でない者	⑨	所得の
　　状　況	　　　　　　　　年分所得額
　　　　　　　　　　　　　円	⑩ 扶養親族等及び児童の数　　　　　　　　　　　　　人
（うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数　　　　　　　　　　　　人）	
	
◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。	受　給　者　番　号	有　　効　　期　　間	控　除　後　の　所　得　額	
※は記入しないでください。		　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	円
	
※市町村審査欄	交 付 年 月 日	　　　　　　年　　　月　　　日				
	  　   年分
所得の合計額	控　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　除	
		雑損控除額	医療費控除額	小規模企業共済
等掛金控除額	障害者控除額
障　人・特障　人	老年者・寡婦・寡夫
・勤労学生控除額	児童手当法施行令
第3条第1項による控除	
	円	円
	円
　	円
　	　円
　	　円
	円
　	
	・住民票　　　（添付・児童手当認定通知書・児童手当改定通知書・児童手当支払通知書・公簿確認）　　・医療保険の資格を証するもの（提示・公簿確認）
・所得関係書類（添付・児童手当認定通知書・児童手当改定通知書・児童手当支払通知書・公簿確認）　　・公的年金証書（提示・公簿確認）
・養育関係書類（添付・児童手当認定通知書・児童手当改定通知書・児童手当支払通知書・公簿確認）	
決裁	課　長	課長補佐	係　長	係　員		証交付	申請受付		

（裏）

記入上の注意
１　①の欄
(1)　「住所」の欄は，住民票上の住所を記入してください。
(2)　配偶者には，乳幼児等を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが，申請者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。

２　②の欄
(1)　「対象乳幼児等」の欄は，申請者が養育（監護し，かつ，生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）する乳幼児等について，記入してください。
(2)　「生計関係」の欄は，次によって記入してください。
　 ア　「同一」は，乳幼児等が申請者自身の子である場合で，申請者がその乳幼児等と生計を同じくしているときに○で囲んでください。
　 イ　「維持」は，乳幼児等が申請者自身の子でない場合で，申請者がその乳幼児等の生計を維持しているときに○で囲んでください。

３　③の欄
　　「保険の種類」の欄は，該当する番号を○で囲んでください。
　　「国保」は国民健康保険，「組合」は組合管掌健康保険，「政管」は政府管掌健康保
　険，「日雇」は日雇特例被保険者，「船員」は船員保険，「共済」は国家公務員共済，
地方公務員等共済，私立学校教職員共済の略である。

４　④の欄
　　申請者の申請の日における公的年金制度についての加入状況を，次により記入してください。
(1)	加入している公的年金制度については，「ア」から「キ」までのいずれか該当す
　るものを○で囲んでください。
「キ」を○で囲んだ場合は，（　）内にその年金の名称を記入してください。
(2)　「ア」，「ウ」，「エ」又は「オ」のいずれかを○で囲んだ場合で，「ア」の第四種
被保険者若しくは高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担して
いる場合に限る。)，「ウ」の任意継続組合員又は「エ」若しくは「オ」の継続長期組合員であるときは，当該欄の余白に「四種」，「高任」，「任継」又は「継長」と記入してください。

５　⑧の欄
　　「被用者又は公務員であるか否かの別」の欄は，申請者について，その上の欄の加
　入している年金等の「ア」から「オ」までのいずれかを○で囲んだ場合は，「ア被用
　者又は公務員」を○で囲み，「カ」又は「キ」のいずれかを○で囲んだ場合は，「イ被用者等でない者」を○で囲んでください。
　　ただし，４(２)において「四種」，「高任」，「任継」又は「継長」と記入した場合は，「イ被用者等でない者」を○で囲んでください。

　　
６　⑨の欄
　「所得の状況」の欄は，乳幼児等が出生した日又はそれぞれ１歳から１２歳に達する日において，乳幼児等を養育している者の前年の所得（１月１日から５月３１日までの間に出生した場合にあっては，前々年の所得）についての，市町村民税の総所得金額，退職所得金額，山林所得金額，土地等に係る事業所得等の金額，超短期所有土地等に係る事業所得等の金額，長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額の合計額から８万円を控除した額を記入してください。
　なお，市町村民税で雑損控除，医療費控除，小規模企業共済等掛金控除，障害者控除，老年者控除，寡婦（寡夫）控除又は勤労学生控除を受けた場合は，それぞれの額を更に控除した額を記入してください。

　７　⑩の欄
　　　「扶養親族等及び児童の数」の欄は，市町村民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を，また（　）内には，このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
　なお，申請者の親族でないためその市町村民税で扶養控除の対象とはならないが，
前年の１２月３１日に申請者が生計を維持した児童があった場合は，その数を加えた数を記入してください。
　いずれもない場合は，「なし」と記入してください。

　８　この申請書に添えていただく書類は次のとおりです。
　　　ただし、安芸高田市個人番号の利用及び特定個人情報の提供に関する条例(平成27　　　　年10月2日条例第22号)第4条の規定により個人番号を利用するときは、省略できるものとする。
　　(1)　あなたとあなたが養育している乳幼児等の医療保険の資格を証するもの
　　(2)　申請者と生計を同じくする者が他の市町村に住所を有する場合は，その者の属する世帯の全員の住民票の写し（続柄表示のあるもの）
　　(3)　乳幼児等のうちに申請者自身の子でない乳幼児等がある場合は，父母とその乳幼児等との養育関係及び申請者とその乳幼児等との養育関係を明らかにすることができる書類
(4)	申請者が今年の1月1日（乳幼児等が１月１日から５月３１日までの間に出生した場合にあっては、前年の１月１日）に他の市町村に住所を有していた場合は，その所得の額と，その所得に係る市町村民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての他市町村長の証明書
(5)	７のなお書きに該当する乳幼児等があった場合は，その事実を明らかにすることができる書類
　　(6)　児童手当をうけられている方は，児童手当認定通知書，児童手当改定通知書又は児童手当支払通知書

　９　この申請書についてわからないことがありましたら，担当の職員におたずねください。