様式第2号(第4条関係)　　　　　(表)

乳幼児等医療費受給者証	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
　公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
乳幼児	氏名	　	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日	
保護者	氏名	　	
	住所	安芸高田市	
一部負担金
(自己負担)
限度額	通院	500円／日(月4日まで)	
	入院	500円／日(月14日まで)	
有効期間	　　　　　　年　　月　　日　　　　から
　　　　　　年　　月　　日　　　　まで	
　　発行機関名及び印	広島県
安芸高田市長	印	
交付年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　(裏)

注意事項

　1　この証は、乳幼児等医療費の支給を受けることができる証ですから大切に保持してください。

　2　保険医療機関等において診療を受ける場合は、医療保険各法の規定による電子資格確認、資格確認書の提示その他の方法により被保険者、組合員、加入者又は被扶養者であることの確認を受けるとともに、この証を必ず窓口に提出してください。

　3　この証で診療を受けた場合は、この証の表面に記載された金額及び日数を限度とする一部負担金を保険医療機関(同一の保険医療機関における歯科診療及び歯科診療以外の診療は、それぞれ別の医療機関とみなす。)ごとに支払って下さい。
　　なお、保険薬局で薬剤の支給を受けた場合は、一部負担金を支払う必要はありません。

　4　200床以上の病院での紹介状なしの初診料、健康診断、予防接種、歯列矯正、室料差額、おむつ代など保険給付が行われないものについては、乳幼児等医療費の支給対象とはなりません。

　5　この証に記載してある事項及び加入している医療保険の内容等に変更があったときは、速やかにこの証を添えて市長に届け出てください。

　6　受給資格がなくなったとき、又は、この証の有効期間が切れたときは、この証を使用することができませんので、速やかに市長に返還してください。

　7　この証が破れたり、汚れたり、又は亡失したときは、再交付申請をしてください。

　8　この証は、県外の保険医療機関等で診療を受ける場合は使用できません。県外の医療機関で診療を受けたときは、医療費支給申請書(償還払用)に保険診療の自己負担分の領収書を添付(領収書がない場合は、当該申請書の診療報酬領収証明書欄に医療機関の証明を受けてください。)して市長に医療費の支給を申請してください。