様式第3号(第6条関係)

乳幼児等医療費支給申請書
(償還払分)

　	受給者	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	加入医療保険	被保険者氏名	
		公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		記号・番号	
　	注	　		住所		名称	
3	2	1	　		氏名		付加給付の有無・内容　有・無
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　中段診療報酬領収証明書欄は、医療機関等で記入してもらってください。	　　上段申請書欄は、申請者が記入してください。	　　この申請書は、医療機関等で現金を支払った場合に使用するものです。	　		生年月日	年　　　月　　　日　	医療機関等	所在地	
					申請額
(支払金額)	円　		名称(氏名)	
				振替先	金融機関名
店舗名	銀行・農協　　　　　　　　店　
信組・信金　　　　　　出張所　	金融機関コード
店番	　	　	　	　	　	　	　	
					預金種別	1　普通
2　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	支払金額	千	百	十	万	千	百	十	円	
				上記のとおり申請します。	口座名義	カナ〔　　　　　　　　　〕	　　電話番号　　　　　　　　　　　　　	
				　　　　　　　年　　　月　　　日

安芸高田市長　様　	　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
					申請者	
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
			　	　	
			　	診療報酬領収証明書	
				氏名	年　　月診療分	入院・入院外	
					診療実日数　　　　日	医科・歯科・調剤・その他	
				保険医療総医療費(総点数×10)	領収額	
				合計	百万	十万	万	千	百	十	一	円	百万	十万	万	千	百	十	一	円	
				(再掲)	　入院外1日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					　入院外2日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					　入院外3日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					　入院外4日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					　入院外5日目以降計	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
　	　　　　上記のとおり証明します。　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関等　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　	　　ここから下は記入しないでください。	
　	受付　　・　・	　	　	　	　	受付	支出命令	支給台帳	
		　	　	　	　	　	月　　日	月　　日	
	決裁　　・　・								
	総医療費　A	保険給付額　B	他公費負担額　C	一部負担金額　D	支給決定額　E
E＝A－(B＋C＋D)	
	円	円	円	円	円