様式第４号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　様

安芸高田市長

医療費の支払について(通知)

先般申請されました　　　　さまの医療費を、　　　年　月　日に指定の金融機関の口座へ振込みましたのでご確認ください。

支給額　　　　　　円

振込先： 
対象医療： 
　　　　　(乳幼児等医療費分)