様式第5号(第9条関係)
乳幼児等医療費受給者証記載事項等変更届	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
乳幼児等氏名	　	男・女	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
区分	新	旧	
加入医療保険	被保険者氏名
(乳幼児等との続柄)	続柄(　　　)	続柄(　　　)	
	被保険者等記号番号	　	　	
	保険者番号	　	　	
	保険者名	　	　	
	保険者所在地	　	　	
	付加給付の有無	有・無	有・無	
受給者名	　	　	
住所	　	　	
変更事由発生年月日	年　　月　　日　	　	

　上記のとおり関係書類を添えて届出いたします。
　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
安芸高田市長　様　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　)　　　　　―	
　	※台帳処理欄	処理日	月　　　日	処理者印	印	
※受給者証と一緒に提出してください。	　	
	決裁	課長	課長補佐	係長	係員	受付