様式第6号(第10条関係)
乳幼児等医療費受給者証再交付申請書	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
乳幼児等氏名	　	男・女	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
加入医療保険	被保険者氏名
(乳幼児等との続柄)	続柄(　　　　)	
	被保険者等記号番号	　	
	保険者番号	　	
	保険者名	　	
	保険者所在地	　	
	付加給付の有無	有・無	
再交付する理由	1　　　紛失
2　　　汚損・破損
3　　　盗難	

　上記のとおり、申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
安芸高田市長　様　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　)　　　　　―	
　	※台帳処理欄	処理日	月　　　日	処理者印	印	
　	　	
	決裁	課長	課長補佐	係長	係員	受付