様式第４号（第１７条関係）
第三者の行為による被害届

　　　年　　月　　日　

　　安 芸 高 田 市　長

住　所
届出者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり届けます。
被害者	受給者
番号		受給者名
（被害者名）		
加害者	住所		氏名		職業	電話	
加害者の
使用者	住所		氏名		職業	電話	
負傷の日時及び場所	午前
　　年　　月　　日　　　　　時　　分頃　　場所
午後	
発病の原因又は
負傷時の状況		
疾病又は負傷の程度		治癒まで
の見込み	入　　　院　　　　　　　日
通　　　院　　　　　　　日
診療費総額　　　　　　　円	
診療を受け

た医師名	当初	住所		氏名	電話	
	転医後	住所		氏名	電話	
自動車事故

の場合	自動車番号		自動車所有者
住所、氏名		
	自動車損害賠償
責任保険契約社		所在地		
損害賠償に
関する交渉の経過		

決　裁	課　長	課長補佐	係　長	係　員		受　付