様式第４号（第６条関係）
精神障害者医療費受給者証再交付申請書

　　　年　　　月　　　日

安 芸 高 田 市 長  様

住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

精神障害者医療費受給者証を　棄損 ・ 亡失　したので再交付を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受給者番号		有効期限	年　　月　　日	
本人	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所		
加入医療保険	被保険者氏名		
	被保険者等
記号番号		
	保険者名		
	保険者所在地		
	付加給付有無	有　　　・　　　無	
			
受付年月日		受給資格	有　　・　　無	
登録番号		発行年月日		
有効期間	年　　　　月　　　　日～　　　　年　　　　月　　　　日	
決裁	課　長	課長補佐	係　長	係　　員	受　付