様式第５号（第７条関係）

精神障害者医療費受給者証記載事項等変更届

　　年　　月　　日

　安芸高田市長　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり変更がありましたので、安芸高田市精神障害者医療費支給条例施行規則第７条の規定により届け出ます。
受給者氏名		受給者番号		
変更事項	氏名・住所・医療保険の加入状況・その他（　　　　　　　　　）	
変更年月日	年　　月　　日	
変更事項	変更後	変更前	
氏名			
住所			
医療保険の加入状況	保険者名称			
	被保険者等
記号番号			
	被保険者氏名			
	被保険者との続柄			
扶養義務者又は配偶者の状況	扶養義務者又は配偶者の氏名	
（個人番号　　　　　　　　　　）		
	扶養義務者又は配偶者の住所			
	受給者との続柄			
　安芸高田市精神障害者医療費支給条例の規定による医療費の支給に係る要件の審査について、安芸高田市が所得の状況、世帯の状況等について調査をすることに同意します。なお、
このことについては、配偶者及び扶養義務者の同意を得ています。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　注　変更事項については、変更があつた箇所のみ記載してください。