様式第６号（第８条関係）

精神障害者医療費受給資格喪失届

年　　月　　日　

　安芸高田市長　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり精神障害者医療費の受給資格を喪失したので、精神障害者医療費受給者証を添えて届け出ます。
受給者番号		
受給者氏名		
資格喪失年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
資格喪失理由（該当するものを○で囲んでください。）
１　市外転出
　（転出先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　死亡

３　生活保護の開始

４　その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）