様式第12号(第17条の2関係)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	　	申請区分	1．新規	2．変更	3．取下げ	(保険者等記入欄)	支給申請書整理番号	　	

フリガナ	　	個人番号	　	性別		計算期間の始期及び終期		
氏名	　	生年月日	　					
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者記号	被保険者番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1．世帯主
2．擬制世帯主
3．世帯員	安芸高田市国民健康保険	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
　	　	　	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
□	公金受取口座（マイナンバーカードに登録した口座）を利用する
（利用する者は口座情報の記入不要）	
□	振込口座を指定する	
	支給方法	口座管理番号	振込口座記入欄	銀行
農協
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	振込先口座管理番号	
	1．窓口払い
2．口座振込				　	　	　	　		　	　	　	1．普通預金
2．当座預金
9．その他	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		
		　																					　	
　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	　	
保険者加入歴	1	　	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	　			
	2	　	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	　			
	3	　	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	　			

　〒731―0592　　　　広島県安芸高田市吉田町吉田791番地
　　　　　　　　　　安芸高田市長　　様	
　　　年　　　月　　　日	
　①　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。
　②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。
　　高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んで下さい。	郵便番号　　　　　　住所
申請代表者
氏名
個人番号
電話番号	

　	　	枚中	　	枚目