様式第1号(第3条関係)
安芸高田市有住宅入居申込書

　　年　　月　　日
安芸高田市長　様

　安芸高田市有住宅に入居したいので、次のとおり申込みます。
　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込人若しくは同居しようとする親族等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員であるときは、入居の取り消しをされても異議を申しません。
申込人の状況	フリガナ
氏名		男・女	生年
月日	
　　　　　年　　月　　日
(　　　歳)	

実印

　　　　　　　　　　　　　　　　　
				
	現住所	郵便番号(　　　　―　　　　)

（電話）　　　　－　　　　－　　　　　	
	就　労
の有無	有　・　無	勤務先	住所	　	
				名称	　　　（電話）　　　－　　　－　　　　	
	収　入
(年額)	　　　円	同居者の収入
(年額)	人	円	
申込の内容	住宅等	住宅名	市有　　　　　住宅	(特定の階を希望する理由)
	
		希望階	(第1希望)　　　　階　(第2希望)　　　　階		
		入居希望日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	同居者	氏名	フリガナ	性別	続柄	生年月日	現在の状況	1　住宅の種類
　(　　　　　　　　　　)
2　住宅の規模　　　　畳　

3　家賃(月額)　　　　円　

4　同居者人数　　　　人	
		　		男・女					
		　		男・女					
		　		男・女					
		　		男・女					
	申込理由	　1　安芸高田市に定住	(具体的内容)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　2　安芸高田市内で就労		
		　3　安芸高田市で子育て		
		　4　その他(　　　　　　)		
事業主証明	
上記申込者については、上記勤務先欄に記載のとおり、相違ないことを証明します。
　　
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　(事業所の所在地)　
　　　　　　　　　　　　　(事業所の名称)                        　  　　　             ㊞
　　　　　　　　　　　　　(事業主職氏名)	
(裏面につづく)

裏面
　市有住宅は定期借家契約方式を採用した住宅で契約期間は2年以内となっています。
　再契約の場合、条件によって4年以内の契約となることがあります。

(入居者資格)【条例第6条及び規則第2条】
1．次のいずれかに該当すること。
　(1)　市内に定住しようとする者
　(2)　市内企業で就労している、又は就労が決定している者
　(3)　市内で子育てをしようとする者
2．現に同居し、又は同居しようとする親族(婚姻の届出はしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者その他婚姻予約者を含む。)がいること。ただし、単身者が入居できると指定した住宅においてはその限りではない。(婚約予約者は入居可能日から3ヶ月以内に同居のこと。)
3．現に住宅に困窮していることが明らかな者であること。
4．独立をした生計を営み、申込者の年収(賞与及び利子所得等で継続的な収入を含む。)の12分の1の額が入居希望市有住宅の家賃と共益費をあわせた額の3倍以上あること。
　　ただし、所得の月額が487,000円を超える場合は除く。
5．地方税等を滞納していないこと。
6．申込人又は同居者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員でないこと。
7．市営住宅その他市が管理する住宅に入居していた者であって、当該市営住宅等に係る損害賠償金又は安芸高田市の私債権の管理に関する条例（平成24年安芸高田市条例第24号）第7条の規定による放棄した家賃がないこと。

（注意事項）
1．申込人は、印鑑登録された印鑑で押印してください。

(添付書類) ※入居資格を確認するために下記以外の添付をお願いすることがあります。
1．	申込人の印鑑登録証明書
2．	入居者資格調査承諾書（安芸高田市外に居住の方は、居住されている市町村で発行される最新の市町村民税納税証明書が必要。）
3．	住民票の写し（申込人と同居者を含む全員の続柄が記載されたもの。）
4．	同居者、婚約予約者がいる場合は親族関係、婚約を確認できる書類(住民票の写し、婚約証明等。)
5．	最新の所得証明書または源泉徴収票、確定申告書の写し（年金受給者を含む。収入のある人全員分。）

(入居申込み後の手続き)
1．契約書を提出すること。
2．決定した住宅の家賃の2か月分に相当する敷金を納付すること。
3．緊急連絡先届を提出すること。