様式第3号(第6条関係)

障害者地域生活支援システム(地域生活支援拠点等)の機能に係る通知書

第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　印

　　年　　月　　日付けで届出のありました事業所の登録について、次の通り決定いたしましたので、安芸高田市障害者地域生活支援システム事業実施要綱第6条の規定により、通知いたします。

事業所の名称		
事業所所在地		
事業所番号		
事業所連絡先		
地域生活支援拠点等として担う機能		緊急時対応加算	
		緊急時支援加算	
		地域生活支援拠点等として短期入所を行った場合の加算	
		緊急時受入加算	
		障害福祉サービスの体験利用加算	
		体験利用支援加算・体験宿泊加算	
		地域移行促進加算(Ⅱ)	
		地域生活支援拠点等相談強化加算	
安芸高田市障害者地域生活支援システム機能		安芸高田市障害者地域支援システム機能事業所登録	
届出年月日	(新規　・　変更　・　廃止)　　年　　月　　日	
開始年月日	年　　月　　日