様式第4号(第7条関係)

障害者地域生活支援システム利用登録申込書

年　　月　　日　

安芸高田市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、障害者地域生活支援システム利用について、登録を希望します。

利用者	氏名		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　電話	
	生年月日	年　　月　　日	障害種別		
個別支援シート作成事業所		
特記事項		

(備考)
1　登録に際し、相談員等と共に個別支援シートを作成すること。