様式第6号(第7条関係)

障害者地域生活支援システム事業請求書

年　　月　　日　

安芸高田市長　様

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印　

次の者に係る障害者地域生活支援システム事業に要した経費として、次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　　円

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　
(請求明細)　　　［　　年　　月利用分］
利用形態	単価(円)　(a)	算定単位　(b)	金額　(a)×(b)	備考	
【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	7,090円／日	日	円		
【施設受入】
事業所での受入支援	8,090円／日	日	円		
【見守り】
居宅での見守り支援	2,000円／時間	時間	円		
合計			円		

振込先
金融機関名	口座の種類	フリガナ
口座名義人	口座番号	
	普通・当座			

＊緊急時支援内容報告書添付