様式第7号(第7条関係)
緊急時支援内容報告書　　［　　　　年　　月利用分］
利用日	支援区分
(該当へ○)	利用時間	支援内容	サービス提供者印	利用者確認印	
日付	曜日						
		【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	～				
		【施設受入】
事業所での受入支援	～				
		【見守り】
居宅での見守り支援	～				
		【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	～				
		【施設受入】
事業所での受入支援	～				
		【見守り】
居宅での見守り支援	～				
		【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	～				
		【施設受入】
事業所での受入支援	～				
		【見守り】
居宅での見守り支援	～				
		【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	～				
		【施設受入】
事業所での受入支援	～				
		【見守り】
居宅での見守り支援	～				

利用日	支援区分
(該当へ○)	利用時間	支援内容	サービス提供者印	利用者確認印	
日付	曜日						
		【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	～				
		【施設受入】
事業所での受入支援	～				
		【見守り】
居宅での見守り支援	～				
		【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	～				
		【施設受入】
事業所での受入支援	～				
		【見守り】
居宅での見守り支援	～				
		【かけつけ】
居宅等への訪問による支援	～				
		【施設受入】
事業所での受入支援	～				
		【見守り】
居宅での見守り支援	～				
　(備考)支援内容
1　かけつけ支援：委託料7,090円／日　緊急に支援が必要な事態が生じた場合において、利用者またはその家族等からの要請に基づき、速やかに訪問又は一時的な滞在による支援を行った場合に算定。3時間までの見守り支援を含む。
2　施設受入支援：委託料8,090円／日　受入支援は1事案につき原則7日以内とする。
算定日数については、入所日及び退所日含む。ただし、同一の事業所において他の入所支援の報酬を算定する日は算定できない。
3　見守り支援：委託料2,000円／時間　受入先事業所がない場合、又は利用者の障害の特性等により、事業所での受入支援が困難な場合に、居宅等において一時的な滞在による見守り等の支援を実施した場合に算定。