様式第1号(第4条関係)

安芸高田市介護予防教室(げんき教室)参加申込書

　　　年　　　月　　　日
安芸高田市長　様

安芸高田市介護予防教室(げんき教室)について、次のとおり申し込みます。
利用者	ふりかな		性別	男　・　女	
	氏名				
	生年月日	大正
昭和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　(　　　　歳)	
	住所	安芸高田市　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	電話番号	(　　　　　　　)　　　　　　　―	
	介護認定	有　(　　　　　　　)　　・　　無	
現在治療中の病気	有　・　無	病名	
		かかりつけ医	
緊急連絡先	氏　　名	(続柄　　　　　)	
	電話番号	(　　　　　　)　　　　　―	
希望する
実施機関施設等		会場番号		
介護予防事業の利用に関して、関係機関へ情報提供されることに同意します。

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※安芸高田市に住民票がある65歳以上の方が対象者です。(ただし要介護認定者及び要支援認定者で介護予防通所介護または通所リハビリテーション利用者、介護予防日常生活支援総合事業通所型サービス利用者を除く)