様式第2号(第10条関係)

　　年　　　月　　　日
安芸高田市長　様

実施機関
代表者名

安芸高田市介護予防教室(げんき教室)開始・変更報告書

このことについて次のとおり(　開始 ・ 変更　)します。

1.　日　　時　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　：　　　　～　　　：　　　　（　　　　曜日）

2.　会　　場　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.　登録人数 
該当に○印	登録人数	
増加	　　人→　　　人　　　	
減少	　　人→　　　人	

4.　利用登録者　　別紙のとおり

【変更箇所】