様式第4号(第12条関係)

安芸高田市介護予防教室(げんき教室)委託料請求書

　　　年　　　月　　　日

安芸高田市長　様

実施機関所在地
実施機関名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市介護予防教室(げんき教室)実施に伴う　　　　　年　　　月分委託料を次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　　　円

【請求内訳】

①	②	③(①×②)	④	⑤(③＋④)	
単価	参加人数	金額	消費税等	請求額
(1円未満切り捨て)	
　円	人	　　円	円	　円	

【振込先口座】
金融機関名	　　　　　支店　出張所	
口座番号	普通 ・ 当座								
口座名義人