様式第5号(第13条関係)

安芸高田市介護予防教室(げんき教室)実施状況報告書

　　年　　　月　　　日
安芸高田市長　様

実施機関所在地
実施機関名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

安芸高田市介護予防教室(げんき教室)実施に伴う　　　　　年　　　月分の実施状況を写真を添付し、次のとおり報告します。
実施月日	開催場所	内容	従事者名	参加者数	
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小計	参加者数	人	
実施月日	開催場所	内容	従事者名	参加者数	
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小計	参加者数	人	
	
合計	参加者数	人