様式第10号（第12条関係）
意思疎通支援事業報告書兼請求書
年 　 月　  日
安芸高田市長  様
　　　　　　　　　　　　　　　　（意思疎通支援者氏名）
　　　　　　　　　

意思疎通支援事業の実施状況を下記のとおり報告します。
なお、あわせて安芸高田市意思疎通支援事業実施要綱に規定する派遣手当等を請求します。
実施日	　　年　月　日（　曜日）	登録支援者氏　名		
実施時間	時　　分から　　時　　分まで（　　時間　　分）	
申込者		支援の方法	手話通訳・要約筆記	
実施場所		
実施内容		
内容･感想･支援する上での問題点等を記入

派遣手当等（①＋②）　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
派遣手当①
（　　　　　　）時間×2,000円＝（　　　　　　　）円
　　（　　　　　　）時間×3,000円＝（　　　　　　　）円	
旅費（交通費）②（③＋④）　　　　　　　　　　　　　　円　	
公共交通機関の区間及び料金③
☐JR　　　　　　　　　（　　　　　　　～　　　　　　　）（　　　　　　）円
☐バス　　　　　　　　（　　　　　　　～　　　　　　　）（　　　　　　）円
☐電車　　　　　　　　（　　　　　　　～　　　　　　　）（　　　　　　）円
☐アストラムライン　　（　　　　　　　～　　　　　　　）（　　　　　　）円 
☐その他（　　　　　　）（　　　　　　～　　　　　　　）（　　　　　　）円	
自家用車移動による旅費④
　　実走行距離（　　　　）㎞×35円＝（　　　　　　　）円	
派遣手当等
の振込口座	金融機関名	銀行・信用組合
農協・信用金庫
郵便局	　　　　　　　本店・支店
本所・支所
出張所	
	口座種別	普通・当座・その他	口座番号								
	口座名義人